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La grave situazione della psichiatria pubblica

Il documento vuole portare a conoscenza la situazione di gravissimo disagio in cui sono costretti a lavorare gli psichiatri nei servizi di salute mentale a Napoli, con le conseguenti gravi ripercussioni sull'assistenza ai pazienti.
13 maggio 2005 - Nicola (Medico-psichiatra)

Gli obiettivi del presente documento sono quelli di descrivere i problemi
attuali dei servizi di salute mentale e di mettere in atto tutte quelle
azioni volte a migliorare le condizioni lavorative degli psichiatri e
l'assistenza agli utenti, senza far entrare in conflitto i diritti degli
operatori con quelli degli utenti.
Altro obiettivo è quello migliorare la cooperazione tra i diversi soggetti
coinvolti nell'assistenza psichiatrica senza penalizzare nessuno: gli
operatori che lavorano sul territorio, quelli che lavorano negli SPDC, gli
operatori del 118, quelli dei SERT, quelli dei dipartimenti di
Neuropsichiatria Infantile, i Servizi Sociali del Comune, le Associazioni
dei familiari utenti e volontariato, le forze dell'ordine.
Il documento descrive i problemi, le conseguenze dei problemi, le
violazioni contrattuali, gli obiettivi, le richieste, le azioni.
1. PROBLEMI

1.1 Situazione attuale dell'intervento psichiatrico di emergenza
L'emergenza-urgenza sanitaria è gestita nella città di Napoli dal presidio
del 118, spesso risolutivo per la tempestività e la adeguatezza dei rimedi
terapeutici.
L'unica emergenza che non viene affrontata dal servizio del 118 è quella di
tipo psichiatrico, nonostante sintomi come "confusione" ed "agitazione"
siano indicati, nei libretti dei servizi sanitari ai cittadini distribuiti
dalla ASL NA/1, come sintomi per i quali si può richiedere l'intervento del
118.
Tale atteggiamento nei confronti dello "specifico" dell'emergenza-urgenza
definibile psichiatrica, è ancora oggi, nonostante siano trascorsi quasi 30
anni dalla legge di riforma n° 180, un evidente retaggio di un
atteggiamento culturale che tende a ghettizzare e ad emarginare i portatori
di disturbo mentale.
A fronte di ripetuti tentativi di realizzare un "protocollo d'intesa" tra
il presidio del 118 e il Dipartimento di Salute Mentale, al fine di
superare l'attuate confusione di ruoli, competenze e stili di intervento
nelle situazioni di emergenza "cosiddetta" psichiatrica, fino ad oggi
permangono ambiguità e assenza di disposizioni chiare: ogni evento viene
lasciato alla buona volontà come all'"improvvisazione" degli operatori
siano essi del 118 o della salute mentale dopo un estenuante gioco di
rimpallo dei problemi e delle persone sofferenti.
E' necessario precisare che nei protocolli d'intesa è stato sempre
sottolineato che l'intervento dello specialista psichiatra è di II livello,
cioè che il primo intervento, anche per i pazienti "già noti" e "in carico"
all'Unità Operativa di Salute Mentale (UOSM) è di competenza del 118;
ovviamente, per i pazienti che per la prima volta manifestano sintomi di
tipo psichiatrico, tale competenza spetta ancora al presidio del 118. Ciò,
di fatto, si è attuato nei territori delle altre aziende sanitarie della
Campania e in altre regioni d'Italia.
Tanto è ovvio in quanto il solo servizio del 118 è munito dei mezzi
(ambulanze), degli strumenti terapeutici e delle competenze
iperspecialistiche per affrontare ogni emergenza medica, per avviare una
ipotesi di diagnosi e per attuare i primi interventi di cura. In tal senso
non si deve dimenticare che la sintomatologia cosiddetta psichiatrica
(disturbi del comportamento, etero ed autoaggressività, stati di
confusione, deliri ed allucinazioni, angoscia, etc...) oltre a presentarsi
come manifestazione "primaria" di un disagio psichico è spesso e in maniera
molto più eclatante ed acuta solo manifestazione "secondaria" di imponenti
e gravi patologie di natura organica, tossica, infettiva, vascolare et...
(così come secondaria a disagio sociale acuto o cronico). Per queste
ragioni ci appare corretto che il primo livello di intervento sia affidato
ai mezzi, agli strumenti, alle competenze e alla esperienza del presidio
del 118.
Questo significa evitare di esporre a rischi gravi i pazienti con patologie
acute e a inutili stress gli operatori "inadeguati" della salute mentale.
Dicevamo che anche per i pazienti "già noti" ovvero "in carico" all'Unità
di Salute Mentale ci appare più corretta una prima valutazione medica
centrata sulla diagnosi differenziale fra origine mentale e origine
organica, ricordando che troppo spesso i pazienti affetti da malattia
mentale, solo per la loro 'diversità', sono oggetto di negligenza da parte
dei colleghi medici quando, più raramente, di veri rifiuti; ricordando che
lo stigma che accompagna la sofferenza psichica, sia nelle sue
rappresentazioni croniche che nelle sue emergenze acute, è ancora causa di
ingiustificate paure, a volte di ritardi nelle diagnosi di malesseri e
malattie francamente organiche, di omissioni di cure mediche, di
emarginazione dalle comuni corsie ospedaliere. Ancora non riusciamo a
capire perché un cittadino mediamente e pacificamente portatore di un
disagio psichico non possa usufruire delle stesse prestazioni, degli stessi
luoghi medici di tutti.
Riportiamo di seguito alcuni punti esplicativi sullo stato di disagio in
cui versa attualmente l'intervento sulle emergenze-urgenze di tipo
psichiatrico:
a) Gli operatori del 118 sono tenuti per obbligo contrattuale a sostenere
un corso di formazione articolato e multispecialistico affinché si rendano
idonei ad affrontare in maniera adeguata la complessità dell'emergenza
medica sul territorio, metropolitano, inclusa quella psichiatrica (si
ricorda che i colleghi del 118 si sono impegnati in un lungo corso di
formazione organizzato dal Dipartimento di Salute Mentale nel 2001),
b) Il servizio del 118 per la necessaria tempestività dell'intervento è
munito di ambulanze disponibili sul territorio e di tutti quei presidi
farmacologici e strumentali atti a realizzare efficacemente le urgenze
sanitarie. Viceversa, gli operatori della salute mentale possono contare
solo sulla disponibilità "precaria" di una sola automobile di servizio ma
soprattutto sono sprovvisti di ogni ausilio farmacologico e strumentale
capaci di sostenere una sicura valutazione diagnostica differenziale fra
sindromi psichiatriche primarie e sindromi secondarie a patologie organiche
o tossiche. Peraltro l'automobile spesso non è disponibile con urgenza sul
territorio (deve arrivare dall'autoparco) o impegnata in attività di
routine di prevenzione-cura territoriali (visite ed interventi domiciliari
di tipo farmacologico, psicologico, riabilitativa, assistenziale) e
comunque non è idonea al trasporto di ammalati in situazioni di acuzie.
c) Ripetiamo che la sintomatologia di tipo psichiatrico (confusione,
disturbi del comportamento, deliri ed allucinazioni, angoscia, etc.) può
essere secondaria a patologie di competenza squisitamente ed esclusivamente
di competenza internistico-chirurgica, cioè rappresentare la punta
eclatante e drammatica di un iceberg costituito da gravissimi stati
patologici: accidenti vascolari cerebrali, infarto del miocardio, scompenso
metabolico cirrotico o renale, insufficienza respiratoria, stati
tossi-infettivi, epilessia, demenze, tumori cerebrali, AIDS con
localizzazione cerebrale, intossicazioni da sostanze stupefacenti, abuso
alcolico. Solo per fare degli esempi.
d) Non avendo l'emergenza psichiatrica "dignità" all'intervento di cura
così come avviene per le altre patologie mediche; non essendo gli operatori
della salute mentale muniti di idonei mezzi di trasporto dei pazienti
acuti; non essendo gli stessi operatori tenuti al trasferimento delle
emergenze nei presidi ospedalieri di Pronto Soccorso laddove normalmente e
di routine vengono accompagnati per accertamenti diagnostici e le cure del
caso tutti i pazienti acuti e gravi di patologie mediche non è definito
dove debba essere gestito l'intervento psichiatrico in emergenza se non
dove quotidianamente e ripetutamente si realizza ovvero nel sostare per ore
nelle strade, insieme, pazienti-familiari e operatori sanitari fra mille
difficoltà ed incertezze in attesa di...
e) Non considerare che, allo stato, a Napoli, l'intervento degli operatori
della Salute Mentale sull'emergenza di tipo psichiatrico è di fatto un
intervento di I livello e non, come dovrebbe essere,un intervento di II
livello (dopo il 118 e in regime di consulenza) certamente espone a rischi
la salute dei cittadini e provoca forti disagi agli operatori delle UOSM:
orari prolungati di reperibilità, impossibilità al previsto recupero dopo
il servizio in regime di reperibilità; turni di emergenza diurni
ambulatoriali che si succedono a quelli notturni.
f) Mancato riconoscimento economico dell'indennità di emergenza (in genere
un turno in regime di reperibilità festivo o notturno di 12 ore è
retribuito al netto con circa 12 euro). Inoltre è necessario ricordare che
per le attività domiciliari, sia quelle di routine che quelle in emergenza,
effettuate dagli operatori della salute mentale non è previsto alcun
riconoscimento economico. Tale riconoscimento è invece previsto dal nuovo
contratto nazionale per il comparto, così come per gli specialisti
ambulatoriali.

1.2 Situazione attuale dell'organizzazione dei servizi di salute mentale
a) Carenza di personale medico: presso le singole UOSM dell'ASL NA/1 lavora
un numero di psichiatri che oscilla tra 7 e un massimo di 12, un numero
nettamente inferiore a quelle che sono le esigenze reali del territorio.
Circa il 30% dei medici sono psichiatri con contratti a tempo determinato,
con un numero di 28 ore settimanali.
Questi medici sono chiamati a:
* Coprire il servizio 24 ore su 24
* Rispondere a tutte le emergenze che accadono nel territorio di loro
competenza
* Seguire un numero notevole di pazienti. Mediamente un medico segue da 500
a 700 pazienti.
* Svolgere le visite ambulatoriali
* Rilasciare certificazioni di patologia, di idoneità al porto d'armi, di
idoneità all'adozione, di idoneità allo svolgimento di certi lavori di
particolare responsabilità. Avviare pratiche medico legali come
l'inabilitazione o l'interdizione.
* Coprire i turni in SPDC
* Seguire i pazienti delle SIR
* Svolgere consulenze presso gli ospedali
* Provvedere ai ricoveri coatti
* Attività burocratiche varie come il rilascio dei LIT

b) Carenza di personale infermieristico
c) Carenza di mezzi di trasporto per le visite domiciliari
d) Carenza di infrastrutture
e) Carenza di presidi medico chirurgici di primo soccorso
f) Carenza di psicologi: mediamente solo 1 o 2 psicologi per UOSM. Tali
psicologici dovrebbero garantire la psicoterapia a tutti i potenziali
pazienti del territorio
g) Carenza di assistenti sociali: mediamente uno o due assistenti sociali
h) Carenze di terapisti della riabilitazione
i) Frequente assenza di centri crisi e day hospital

2. CONSEGUENZE DEI PROBLEMI
1. Lavoro solo sull'emergenza: si lavora prevalentemente solo sulle urgenze
psichiatriche e psicosociali che assorbono quasi tutte le risorse dell'UOSM
2. Impossibilità di svolgere prevenzione
3. Impossibilità di svolgere progetti terapeutici articolati: in altre
parole, non essere costretti a somministrare solo farmaci, ma avere la
possibilità di svolgere psicoterapia, di stabilire e mantenere una idonea
relazione terapeutica, di portare avanti progetti per la riabilitazione.
4. Impossibilità a sostenere le famiglie dei pazienti con disturbi
psichiatrici, elemento cruciale e fondamentale della terapia psichiatrica
5. Grave stress psicofisico degli operatori con le inevitabili conseguenze
sull'abilità a svolgere in modo idoneo il proprio lavoro e aumento del
rischio dell'insorgenza di malattie professionali
6. Massiccia esposizione al rischio connesso alla professione di psichiatra
7. Aumento del rischio per l'incolumità fisica del medico e del paziente
nei casi di urgenza psichiatrica, a causa delle carenze descritte
8. Aumento del rischio che un paziente possa commettere atti etero o
autolesivi, in quei casi, naturalmente, in cui tali eventi potrebbero
essere prevenuti da una idonea terapia. La possibilità, quindi, che uno
psichiatra vada incontro a problemi di ordine legale è altissima.

3. VIOLAZIONI CONTRATTUALI
1. A causa della carenza di personale e al fine di garantire la
disponibilità 24 su 24, si svolgono turni diurni feriali in regime di
pronta disponibilità.
2. Impossibilità di usufruire del riposo compensativo dopo aver svolto
turni di pronta disponibilità di 24 ore
3. Svolgimento di un numero di pronte disponibilità superiori alle 10 mensili
4. Mancata tutela della salute degli operatori
5. Cattiva assistenza sanitaria
6. Inadeguato riconoscimento economico delle prestazioni svolte: circa 12
euro netti per ogni turno di 12 ore di pronta disponibilità
7. Utilizzo anomalo del servizio di reperibilità. Infatti si svolge sotto
forma di reperibilità un vero e proprio turno di emergenza, un compito del
tutto simile a quello del 118, senza avere mezzi e risorse per svolgerlo in
maniera adeguata e senza adeguato riconoscimento economico.
8. Non si capisce perché nessuna altra branca specialistica svolge
reperibilità di I livello: non si è mai visto il cardiologo, l'internista o
il chirurgo reperibile che svolgono il loro intervento al di fuori
dell'ospedale. Non si capisce neanche perché non esistono gli operatori del
SERT reperibili. Così come, per motivi diversi, non avrebbe senso alcuno il
dermatologo reperibile. Di fatto nelle altre regioni italiane lo
psichiatra, o reperibile o di guardia, svolge il suo intervento non a casa
del paziente ma nel luogo più idoneo: l'ospedale.

4. OBIETTIVI
1. Rispetto delle norme contrattuali
2. Tutela della salute degli operatori
3. Tutela della salute dei pazienti

5. ALCUNE RICHIESTE
1. Abolizione della reperibilità notturna e festiva con svolgimento delle emergenze psichiatriche da parte del 118 e guardia medica come si fa in quasi ogni altra regione italiana. Il paziente viene poi visto presso il pronto soccorso più vicino da uno psichiatra reperibile o dell’SPDC.
2. Trasformare la reperibilità in servizio di guardia attiva, fornendo gli strumenti adeguati (centro crisi, personale, automezzi etc.).
3. Adeguato riconoscimento economico della reperibilità psichiatrica che è, attualmente, a tutti gli effetti un servizio di guardia e non un servizio di consulenza.

6. AZIONI
1. Coinvolgimento delle organizzazioni sindacali di categoria
2. Avvio di un’azione legale, attraverso un avvocato del lavoro, in caso di necessità

Il problema della emergenza psichiatrica è stato già affrontato, recentemente, dalle organizzazioni sindacali, ma senza successo. In particolare è stato denunciato che l’attuale assetto organizzativo, in merito all’articolazione dell’orario e dei piani per assicurare le emergenze psichiatriche, è inadeguato e penalizzante per gli operatori e per il servizio; che per i pazienti non in carico le richieste di intervento devono essere inoltrate esclusivamente al 118; che l’organizzazione dipartimentale è, per CCNL, soggetta a informazione preventiva obbligatoria alle OOSS ed a consultazione obbligatoria delle stesse; che spesso non c’è stata alcuna risposta alle richieste avanzate dalle organizzazioni sindacali.

Note:

Seguono i link dei siti web di alcuni Dipartimenti di Salute Mentale da dove si evince chiaramente che la reperibilità psichiatrica in altre regioni non esiste o è di II livello.

Asl Viterbo - Servizi aziendali - Area territoriale http://www.asl.vt.it/azienda/index.html
ASL Frosinone - Dipartimento Salute Mentale http://www.asl.fr.it/dipar/dipar_dsm.html
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE ASL Roma C
DSM Treviso http://www.asl5.piemonte.it/servizi/dip_ment.htm

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